ВНИМАНИЕ! Конкурс на лучший клинический случай!

Конкурс
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ СЛУЧАЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Т.И. Смирнова
ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Смоленск

Многоплодная беременность встречается в 0,7-1,5% случаев, в насто¬ящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с гиперстимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении. При многоплодии перинатальная смертность в 3-4 раза выше, чем при одноплодной беременности. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.
В монохориальных плацентах часто можно обнаружить сосудистый анастомоз - либо артерии с артерией, либо артерии с веной. Наиболее неблагоприятное сосудистое соединение артерии с веной. Артериовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты. Вследст¬вие такого анастомоза кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому. Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания. Однако это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровообращения, и тогда один из близнецов получает больше крови, чем другой, который не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития. В ряде случаев один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицирует¬ся, превращается в бумажный плод (fetus papyraceus), который рождается после живого в виде придатка к нему.
В среде акушеров-гинекологов широко распространено мнение о неблагоприятном прогнозе случаев многоплодной беременности с гибелью одного из плодов, по-видимому, из-за интоксикации развивающегося эмбриона продуктами асептического некроза первоначально погибшего зародыша, попадающими в фето-плацентарный кровоток.
Представляем коллегам клинический случай многоплодной беременности, происшедший несколько лет назад в нашей клинике.
Пациентка С., 27 лет, первобеременная, взята на диспансерный учет в женской консультации в июне 2009 года в сроке 6 недель. Менструальная функция без особенностей. С детского возраста - миопия слабой степени обоих глаз, с 17 лет - язвенная болезнь желудка, ВСД по гипотоническому типу, дискинезия желчевыводящих путей. Из гинекологических заболеваний: гиперпластический процесс эндометрия в 2008 г. В 8 недель беременности по поводу угрожающего раннего выкидыша проходила стационарное лечение в течение 3-х недель. В 13 недель при ультразвуковом скрининге подтверждена монохориальная биамниотическая двойня (копчико-теменной размер одного плода составил 76 мм, другого – 70 мм). В 17 недель перенесла кишечную инфекцию с подъемом температуры тела до 37,2° в течение 2-х дней. При динамическом наблюдении после 20 недель определялся только один локус при выслушивании сердцебиения плода, в 22-23 недели проведено УЗИ, на котором обнаружена антенатальная гибель одного из плодов, плацента увеличена до 32 мм, «отечная», 1 степени зрелости, резкое маловодие. Пациентке назначено комплексное лечение, включающее антибактериальную терапию, лечение плацентарной недостаточности и профилактику угрозы прерывания беременности. После проведенного лечения при УЗИ-контроле в 24-25 недель отмечены уменьшение толщины плаценты до 22 мм и размеров мумифицированного плода, нормализация количества околоплодных вод, соответствие маточно-плацентарно-плодового кровотока гестационному сроку. Повторно в 28-29 и 32-33 недели женщина была госпитализирована в отделение патологии беременности для проведения курсов профилактики фетоплацентарной недостаточности, что позволило доносить беременность до 38-39 недель и завершить ее своевременными родами. После излития околоплодных вод через 5 часов от начала регулярной родовой деятельности при влагалищном исследовании извлечен мумифицированный плод.

Рис. 1. Мумифицированный плод (масса 200 г) – «бумажный плод», антенатальная гибель одного из двойни во II триместре беременности

Затем через 1 час 45 минут произошли роды живой доношенной девочкой, которая по шкале Апгар оценена в 8 и 9 баллов. Послеродовый период протекал без особенностей, мама и новорожденная находились на совместном пребывании, на 5-е сутки они выписаны домой под наблюдение врачей женской консультации и детской поликлиники. В настоящее время девочка не отличается от сверстников в физическом и психомоторном развитии, готовиться к школе, а ее младшей сестричке скоро исполниться 4 года.
В заключение необходимо затронуть несколько моментов, имеющих отношение к данной проблеме. Главным для распознавания гибели одного из плодов является динамическое наблюдение за беременной женщиной и ультразвуковой контроль за прогрессированием беременности. Большой такт, внимание и гуманизм нужны при общении с пациенткой, когда информируем ее о гибели одного из плодов, в максимально щадящих формулировках, насыщенных ощущением сопереживания происшедшей трагедии, что несколько смягчает для беременной боль утраты. Кроме того, выражая пациентке сочувствие, нужно не только по возможности успокоить ее, но и непременно ободрить, авторитетно объяснив, что свершившееся несчастье - следствие непредсказуемого стечения ряда неблагоприятных обстоятельств (например, грипп, ОРЗ на начальном этапе беременности), в чем нет прямой вины ни беременной, ни ее партнера. И при соответственной коррекции возможно донашивание беременности оставшимся плодом и рождение долгожданного малыша.

Рис.1 классно получился